Kepada Yth.
Panitia Pelaksanaan Internsip Dokter Indonesia
di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : [Nama Lengkap Dummy]
NIM / NRP : [123456789]
Program Studi : Pendidikan Profesi Dokter
Universitas : Universitas Dummy Indonesia
Alamat Email : dummy@email.com
No. HP : 0812xxxxxxxx
Dengan ini mengajukan permohonan dispensasi atas [sebutkan alasan: misalnya keterlambatan pengumpulan berkas, ketidakhadiran dalam jadwal tertentu, dsb] terkait proses pelaksanaan internsip dokter tahun [tahun].
Alasan permohonan dispensasi ini adalah sebagai berikut:
[silakan isi alasan secara jelas dan masuk akal, contoh: “Saya mengalami kendala teknis saat mengunggah dokumen pada SIMPIDI 2.0”, atau “Terdapat jadwal sidang skripsi pada waktu yang bersamaan dengan pelaksanaan wawancara”].
Sebagai bentuk tanggung jawab, saya siap untuk memenuhi segala ketentuan atau syarat tambahan yang diperlukan demi kelancaran proses administrasi internsip.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar harapan saya agar permohonan dispensasi ini dapat dikabulkan. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
(tanda tangan)
[Nama Lengkap Dummy]
Universitas Dummy Indonesia